I DISTURBI DEL COMPORTAMENTO NEI PAZIENTI CON DEFICIT COGNITIVO

 

Le informazioni ed i dati riportati nell’articolo sono tratti dal materiale dei corsi di aggiornamento 2021 per gli operatori sanitari e sociali della cooperativa sociale onlus ALTEYA che gestisce l’assistenza ad utenti con disabilità fisiche, psichiche e sensoriali presso la struttura Villa Abani della all Rm 6

 

Sta attualmente aumentando l’attenzione rivolta al trattamento dei disturbi comportamentali nel deficit cognitivo. I sintomi comportamentali che compaiono nei soggetti che presentano deficit cognitivi costituiscono un problema clinico di non sempre semplice gestione, nonché una pesante fonte di stress e sovraccarico assistenziale. La presenza di disturbi comportamentali, inoltre, contribuisce a peggiorare ulteriormente il livello di autonomia nelle attività quotidiane già compromesso nei pazienti a con deficit cognitivi.
Essi sono la causa più frequente di:
 istituzionalizzazione
 intervento medico e prescrizione farmacologica
 aumento della disabilità
 causa di stress grave per il caregiver, ridotta qualità di vita del caregiver e per il paziente (Fujii, Butler, Sasaki, 2014).

Negli ultimi anni è emersa sempre di più la consapevolezza che questi disturbi debbono essere considerati come modi che un paziente, con difficoltà intellettive e sensoriali, ha di esprimere il suo disagio e di reagire agli stimoli ambientali o di esprimere bisogni insoddisfatti che non è in grado di comunicare in altro modo. E’ possibileconsiderare questi disturbi come il risultato di fattori di stress combinati con gradi variabili di
vulnerabilità. (Milwaukee, 2010).
Vi sono diverse evidenze che dimostrano come alcuni “comportamenti problematici” del malato con deficit cognitivo rappresentano una risposta ad esperienze di dolore o di disagio fisico, al bisogno di contatti sociali
oppure una reazione alla noia e all’inattività. (Bianchetti A., 2010)
Oggi si pensa che questi comportamenti siano espressione di una discrepanza fra i bisogni del malato e la capacità di soddisfarli da parte dell’ambiente fisico e sociale che lo circonda. Ma se è così, bisogna cercare, nella misura del possibile, di comprendere il significato di questi sintomi e di fornire risposte adeguate.(VitaliS., Guaita A., 2000)

C’è un aspetto che può essere considerato la causa del perdurare dei vari disturbi del comportamento ed è l’IMPOTENZA APPRESA. Questa consiste nel convicersi che non si è capaci di imparare ad affrontare le situazioni
che creano disagio. Se un soggetto vive ripetute difficoltà si persuade di non possedere le abilità per affrontarle ed inizia a pensare che qualsiasi cosa faccia sia inutile e l’unica cosa che può fare è proprio mantenere un comportamento disfunzionale. Per poter superare l’impotenza appresa occorre non fermarsi al sintomo ma avere al centro dell’attenzione la persona e trovare la strategia per migliorare la sua autostima facendogli
percepire che è capace e quindi in grado di affrontare le situazioni che vive con disagio senza la necessità di mettere in atto comportamenti dannosi che si connotano come disturbi. (Seligman2005)

IL COMPORTAMENTO è il modo di agire e reagire di un individuo messo in relazione con altri o con l’ambiente ovvero l’insieme delle manifestazioni esteriori di un individuo corrispondenti a determinate situazioni psicologiche IL DISTURBO DEL COMPORTAMENTO è una DISFUNZIONE

 é caratterizzato da deficit grave o mancanza di adattamento
 produce un danno all’individuo
 spesso ha un correlato neurobiologico

I DISTURBI DEL COMPORTAMENTO sono caratterizzati da:

 difficoltà di controllo e di gestione delle proprie emozioni
 incapacità di conformare il proprio comportamento alle richieste dell’ambiente
 scarsa capacità di prendere in considerazione il punto di vista altrui
 bisogno impellente di soddisfazione delle proprie necessità con pretesa di priorità su tutto e su tutti
 rendimento al di sotto delle competenze intellettive
 aggressività, rabbia, oppositività, provocazione, trasgressione delle norme sociali e morali

 

DISTURBI OSSERVABILI DEL COMPORTAMENTO

CAUSE DEI DISTURBI DEL COMPORTAMENTO
La patogenesi biopsicosociale (nota A) dei disturbi del comportamento nei deficit cognitivi contempla l’influenza di numerosi fattori, variabilmente interconnessi (Finkel SI. 2000):

Fattori Psichici: personalità premorbosa, predisposizione

Fattori Interpersonali: stress del caregiver, inadeguatezza della rete
sociale

Fattori Ambientali: trasferimento, ospedalizzazione/istituzionalizzazione

Fattori Biologici:
familiarità per disturbi del comportamento,
anomalie corteccia prefrontale
disequilibrio neurotrasmettitoriale (serotonina, noradrenalina,
dopamina)
basso cortisolo
alto testosterone

A) Nel 1977 George Engel pubblicò su Science un articolo che mise in luce la necessità di un nuovo modello in medicina capace di mettere al centro la persona ed il suo contesto. La parte biologica venne riconosciuta come importante, ma solo questa non può spiegare la varietà di presentazioni cliniche possibili. È necessario quindi prendere in considerazione il contesto in cui si trova il paziente, le sue credenze ed aspettative e l’influenza della società che lo circonda. Questo permette di riconoscere la realtà come qualcosa di complesso. La grande rivoluzione apportata con il modello bio-psico-sociale è quella di aver spostato l’attenzione dal sintomo alla persona.
Nella pratica clinica dare importanza alla persona significa renderla parte attiva del suo percorso riabilitativo. Mettere al centro il paziente significa rendere ogni percorso terapeutico personalizzato ed unico (Engel, 1980).

 

 

 

 

 

GESTIONE E TRATTAMENTO
La maggior parte delle raccomandazioni e delle linee guida prediligono, per i disturbi comportamentali, gli interventi non farmacologici come approccio di prima linea (Savaskan, Bopp-Kistler, Buerge, 2014). Sebbene
l’evidenza per la maggior parte delle strategie non farmacologiche sia debole, la loro efficacia è supportata da una lunga esperienza clinica. La farmacoterapia viene spesso fornita, ma comporta il rischio di effetti collaterali. Pertanto le terapie non farmacologiche sono considerate la prima scelta e dovrebbero essere continuate anche quando la farmacoterapia è necessaria. Per misurare gli effetti del trattamento, la frequenza e la gravità dei disturbi del comportamento dovrebbe essere impiegata una scala o un questionario come ad es. il NPI (Cummings,
Mega, Gray, 2014) la più diffusa scala di valutazione dei disturbi non cognitivi associati ai deficit cognitivi.

OBIETTIVI DEGLI INTERVENTI NON FARMACOLOGICI NEI DISTURBI DEL
COMPORTAMENTO (DC)
A) Riduzione dei comportamenti disfunzionali caratterizzati dall’incapacità di autocontrollo e dal mancato rispetto delle regole sociali. La fase ottimale per lavorare sui DC non è quella della crisi comportamentale (fase di disattivazione difensiva), bensì quella delle situazioni a basso indice di stress, quando le risorse degli operatori e quelle degli utenti sono più disponibili (fase di integrazione ottimale)
B) Ampliamento delle capacità di adattamento sociale
C) Valorizzazione dei “punti di forza” inserimento in attività (riforzo
dell’autostima per contrastare l’impotenza appresa)

LE TECNICHE I INTERVENTO

sono prevalentemente prese in prestito dalla psicologia cognitivo-comportamentale e possono essere varie. (Veltro F.,Chiarullo R., Leanza V. et AL. 2013)  L’approccio da utilizzare è quello del metodo scientifico-sperimentale:

1. Osservo il fenomeno
2. Formulo un’ipotesi
3. Provo una strategia
4. Verifico i risultati (quantitativamente e qualitativamente)
5. Ne traggo inferenze

Nelle situazioni a basso indice di stress è indicato intervenire con l’ascolto ed il dialogo propositivo (Aaltonen, J., Seikkula, J., & Lehtinen, K. 2011). :
• Individuazione di punti di forza in grado di motivare l’utente
• Supporto per l’utente rispetto agli ambiti per lui più difficoltosi.
• Informazioni frequenti sul comportamento dell’utente attraverso un
diario da condividere con tutti gli operatori
• Incontri e programmi d’intervento condivisi tra tutti gli operatori

Queste tecniche sono da prediligere rispetto alle sanzioni punitive per il
mancato rispetto delle regole

 

Rischi della punizione
• Insegnare modelli di comportamento aggressivo.
• Danneggiare la relazione di aiuto.
• Produrre comportamenti di evitamento o di rinforzo del
comportamento problematico.
• Produrre ansia, disagio, disturbi emotivi.

 

L’INTERVENTO NELLA SITUAZIONE DI CRISI

Per crisi comportamentale intendiamo un fenomeno, anche di grande intensità, che ha dei prodromi (antecedenti riconoscibili), una escalation (più o meno violenta), una fase esplosiva, una uscita (più o meno lenta).
Le crisi comportamentali acute sono sempre la manifestazione di una situazione di disagio, di sofferenza, di impotenza, che l’utente non è in grado di modificare o di comunicare in altro modo. Le crisi comportamentali continueranno e si intensificheranno finché il loro risultato sarà funzionale ai bisogni dell’utente (the pay-off).
Con il termine “de-escalation” si intendono tutte quelle azioni che possono essere utili a:
 Evitare che la crisi si potenzi
 Introdurre elementi che possano servire da scarico della tensione
accumulata
 Fornire all’utente la possibilità di “re-indirizzare” il proprio
comportamento prima di esplodere
 Far sì che l’utente si senta ascoltato ed accolto nel suo “sentirsi
male” e che quindi accetti la relazione di aiuto che l’operatore gli
propone.
IL CONTENIMENTO DELLA CRISI COMPORTAMENTALE
 L’azione di contenimento si colloca nel quadro di quella funzione che Winnicott chiama «holding».
 L’intervento deve essere fisicamente quanto meno intrusivo possibile e assolutamente privo di aggressività consapevole o inconsapevole. Chi non si sente abbastanza sereno per affrontare la crisi, deve andare ad occuparsi di altro ed essere sostituito da qualcuno in grado di gestire professionalmente la situazione. L’intervento deve essere sempre rispettoso delle persone e della loro dignità.
 Il contenimento fisico, nella maggior parte dei casi, è un «rapporto tra corpi» senza contatto, in cui l’operatore sa evitare i colpi, mantenere l’equilibrio, fornire una dimensione spaziale contenitiva ma non oppressiva e una giusta distanza per poter procedere alla fase di uscita dalla crisi
 Evitare il contatto fisico serve anche a ridurre la possibilità che qualcuno si faccia male

 

BIBLIOGRAFIA

• Aaltonen, J., Seikkula, J., & Lehtinen, K. (2011). Comprehensive open-dialogue approach I: Developing a comprehensive culture of need-adapted approach in a psychiatric public health catchment area in Western Lapland Project. Psychosis , 3, 179-191
• Beck, A. T. (1976). Cognitive therapy and the emotional disorders. New York: International Universities Press.
• Beck, A. T. (1993). Cognitive therapy: nature and relation to behavior therapy. Journal of Psychotherapy Practice and Research, 2, 345-356.
• Bianchetti A.: L’interpretazione di una storia naturale di deficit cognitivo. Gruppo Ricerca Geriatrica – Brescia, Associazione Italiana Psicogeriatria, giugno 2010
• Collateral Consequences of Punishment: A Critical Review and Path Forward David S. Kirk and Sara WakefieldAnnual Review of Criminology; New Jersey 07102, USA symptoms. schizophr Bull 2000;26:73-86.
• Cummings, JL., Mega, M., Gray, K.(2014).The neuropsychiatric inventory: comprehensiveassessment of psychopathology in dementia. Neurology 44: 2308– 2314
• Donald W. Winnicott “Sviluppo affettivo e ambiente”, Armando Ed, Roma, 1970
• Engel, GL. (1980). The clinical application of the biopsychosocial model. Am J Psychiatry 535-44.
• Finkel S.I., Burns A.: Behavioural and psychological signs and symptoms of dementia (BPSD): a clinical and research update. Int Psychogeriatrics 2000;12 (Suppl.1):9-14.
• Fujii, M., Butler, JP., Sasaki, H.(2014). Emotional function dementia patients. Psychogeriatrics 14: 202–209.
• Garety PA, Fowler d, Kuipers e. Cognitive-behavioural therapy for medication resistant
• Hersch E.C. Falzgraf S.: Management of the behavioural and psychological symptoms of dementia – Clinical Interventions in Aging  2007:2(4) 611–621-Review.
• Milwaukee, WI. (2010). The IPA complete guides to behavioral and psychological symptoms of dementia. International Psychogeriatric Association.
• Veltro F., Chiarullo R., Leanza V. et AL. 2013 Descrizione dell’esperienza, dell’efficacia
  pratica e della diffusione dell’intervento cognitivo-comportamentale di gruppo nel Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura di Psichiatria Riv Psichiatr 2013;48(2):130-139 | doi 10.1708/1272.14037
• Savaskan, E., Bopp-Kistler, I., Buerge, M. (2014). Therapy guidelines for
  the behavioural and psychological symptoms of dementia. Praxis 103:
  135–148.
• Squillace Francesca La gestione infermieristica dell’aggressività dei pazienti con disturbo mentale nell’ambito della psichiatria acuta: una revisione della letteratura. Scuola universitaria professionale della Svizzera italiana (SUPSI).
• Seligman, M.E., et al. (2005). Positive Psychology Progress. American Psychologist, 60, 410- 42
• Vitali S., Guaita A.: Aspetti di terapia e care del paziente. Dementia
  Update – N. 7- maggio 2000